Preguntas y Respuestas

TRAUMATISMOS DENTALES

¿Qué es un traumatismo dental?

El traumatismo dental es una de las urgencias más frecuentemente en nuestras consultas. Se estima que un 30% de la población ha sufrido alguna vez un traumatismo en los dientes anteriores. En fase de dentición definitiva, los niños son más propensos a sufrir traumatismos que las niñas, especialmente entre los 7 y los 11 años. Los dientes más afectados son los incisivos centrales superiores en un 90 % de los caso.

Se han registrado al menos 13 causas diferentes en la producción de los traumas dentales, abarcando prácticamente la mayoría de las actividades diarias : accidentes de tráfico, peleas, accidentes laborales, práctica de deportes de riesgo, síndrome del niño maltratado, violencia de género…..






Clasificación de Ellis de los traumatismos dentarios:

  • Clase I: Dientes sin fracturas ni lesión periodontal (acaso sólo esmalte).
  • Clase II: Dientes con fracturas de la corona a nivel de la dentina.
  • Clase III: Dientes con fractura de la corona, muy cercana a la pulpa ocon exposición pulpar.
  • Clase IV: Dientes con fractura de la raíz.
  • Clase V: Dientes con luxación completa y avulsión.
  • Clase VI : Dientes con subluxación (Intrusión y extrusión).


ACTITUD TERAPÉUTICA ANTE LOS TRAUMATISMOS DENTALES:

Clase I. Dientes sin fractura aparente ni lesión periodontal:

Un golpe violento puede producir una concusión dental, que aparentemente no muestra síntomas pero que puede provocar lesión pulpar, debido a que la energía del impacto del golpe es absorbida por el diente. El diente adulto sucumbe con más frecuencia que el diente joven con el ápice abierto y una mejor flexibilidad.. Otras veces se observa una línea de fisura por transiliuminación, siendo negativa el resto de la exploración. La actitud terapéutica será expectante, ya que a veces se puede restablecer la normalidad pulpar pasado un tiempo. Esto se ratifica si el diente no cambia de color y existe un test de vitalidad pulpar positivo. Si esto no ocurre y se produce la necrosis pulpar, procederemos a la endodoncia de la pieza dental. Los defectos mínimos del esmalte se restauran con composite.

Clase II. Dientes con fractura de la corona a nivel de la dentina

En esta clase de fracturas no se alcanza la pulpa. Nuestra actitud será Vigilar la aparición de necrosis y resolverla mediante una endodoncia. Para intentar minimizar este supuesto protegemos la superficie de la fractura y así evitamos la infección y estimulamos la dentogénesis. La protección pulpar se realiza colocando una pasta de hidróxido cálcico, que recubrimos con una obturación provisional o una corona prefabricada. Después de una observación de 3 a 6 meses, donde se comprueba la vitalidad pulpar y la ausencia de imagen radiológica indicativa de muerte pulpar, se puede proceder a la restauración definitiva. La restauración se realiza mediante una composite fotopolimerizable, o mediante una incrustación indirecta o mediante una corona cerámica o metalo cerámica ( dependiendo de la posición del diente y de la amplitud de la fractura).

Clase III. Dientes con fractura coronaria muy próxima a la pulpa o provocando exposición pulpar.

Si el diente traumatizado es adulto o maduro, el problema se simplifica pues procederemos inmediatamente a la endodoncia del mismo. Pero si la fractura se produce en un niño con un diente inmaduro y el ápice dentario abierto, deberemos realizar una apicoformación introduciendo una pasta alcalina durante varios meses. Procediendose al cierre de la endodoncia una vez tengamos certeza de que el ápice está formado. La restauración de estos dientes fracturados, una vez desvitalizados, se realiza con material de composite fotopolimerizable o una corona cerámica. El problema es cuando la destrucción de la pieza es tan grande, que no se logra una retención adecuada de la restauración. En este caso debemos emplear medios de retención accesorios denominados pernos. Estos pernos actúan a modo de “vigas” que se introducen en los conductos radiculares (siempre respetando un sellado apical adecuado de la endodoncia) y cuya única misión es retener el material de restauración. Se emplean pernos de fibra y de titanio.

Clase IV. Dientes con fractura radicular, con fractura coronaria o sin ella

Las fracturas verticales son raras, tienen un pronóstico sombrio y la mayor parte tienen que ser resueltas por la exodoncia del diente. En su mayor parte son de origen iatrogénico por excesiva fuerza que ejercen los pernos en los conductos). También se producen por traumas oclusales en pacientes bruxistas. El paciente suele referir un chasquido y posteriormente ( al cabo de semanas o meses) un dolor difuso, ligero o intenso, que se incrementa con la masticación. También puede aparecer fístulas en la tabla lingual o vestibular. El estudio radiográfico revela la fractura vertical y una zona de osteolisis alrededor de la raíz afectada. El único tratamiento es la exeresis total de la pieza y en los casos de molares se puede realizar una hemisección del diente con la extracción de la raiz fracturada y conservando la otra raíz previamente desvitalizada.

Las fracturas horizontales del tercio apical son las que tienen un mejor pronóstico y pueden repararse muchas veces conservando la vitalidad pulpar, sobretodo en dientes jóvenes.

Las fracturas del tercio medio son de pronóstico más dudoso y cuando existe condiciones favorables ( inmovilidad y buena nutrición pulpar ), pueden repararse solas conservando la vitalidad pulpar-

Las fracturas del tercio gingival, debido a la movilidad del fragmento coronario y a la facilidad con que pueden infectarse, tienen muy mal pronóstico. Nuestra actitud será poner especial atención a las pruebas de vitalidad pulpar y sobre todo a la movilidad. Es necesario realizar placas radiográficas para el seguimiento periódico de la lesión. Si existe vitalidad pulpar, deberemos realizar una ferulización de la pieza fracturada a los dientes vecinos. Si como sucede frecuentemente, en las fracturas del tercio medio y cervical, sobreviene la infección pulpar de carácter irreversible, practicaremos la exodoncia del diente.

Clase V. Dientes con luxación completa y avulsión (exarticulación)

Cuando un diente “sale” o se avulsiona completamente de su alveolo, es posible reimplantarlo. El problema es que en la mayor parte de los casos se produce una reabsorción cementaría de la raíz y después de 5 a 10 años el diente pierde la raíz y se cae espontáneamente. Si el diente ha estado fuera de la boca el pronóstico dependerá del tiempo que se tarde en reimplantarlo y del medio en que se ha conservado el diente hasta ese momento. Se dará instrucciones al paciente para que traslade el diente dentro de su alveolo ( que lo introduzca él), sino es posible se trasladará dentro de la boca, o en un recipiente con saliva del paciente, otras opciones menos buenas sería traerlo en un recipiente con suero fisiológico y en su defecto en leche o agua.

El periodo crítico entre el trauma y la reimplantación para intentar un buen pronóstico es de 90 a 120 minutos. El diente una vez lavado con suero fisiológico se reimplanta en el alveolo, verificando correcta posición y oclusión. Posteriormente se estabiliza el diente mediante ferulización con alambre de ortodoncia o fibra de nylon a los dientes vecinos . Después de 1 o 2 semanas se inicia el tratamiento endodóncico si el diente es maduro o la extracción de la pulpa y la apicoformación si el diente es inmaduro.

Clase VI. Dientes con subluxación (Intrusión y extrusión)

Un traumatismo puede separar parcialmente un diente de su alveolo, sin llegar a avulsionarlo. Esta subluxación puede ser por penetración o impactación del diente en el alveolo ( intrusión) o por salida parcial de este ( extrusión).

En los casos leves de intrusión la conducta será expectante, en espera de que se produzca la reerupción del diente, controlando la vitalidad pulpar para en caso necesario realizar la endodoncia. Si no se produce la erupción, tendremos que actuar ortodóncica o quirúrgicamente.Los dientes con extrusión serán llevados a su alveolo, ferulizándolos y vigilando su vitalidad pulpar.

© Juan Carrión Bolaños